フォークリフト運転技能講習　受講申込書(多摩)

１　受講コース及び希望受講月の記入欄

受講コースＡ又はＢを○で囲んでください。 Ａ

Ｂ

 受講月を記入下さい。 月

実  技  受  講

 多　摩

２　受講者氏名等の記入欄

ふりがな 　

性　　　別
氏　名 　

男　　・　　女
生年月日 昭和・平成　　  　　　年　  　　　　月　　　　  　日

本籍地

都道府県
現住所 　

〒　　　　　　−

　

電話番号　　
勤務先 〒　　　　　　−

所在地

　

名　称

電話番号
自動車免許の種類（○で囲み、免許証の写しを貼付して下さい） ※免許証のコピーを貼り付けてください。

（裏面に変更箇所がある方は、裏面のコピーも貼付してください。）

　

※写真貼付欄

写真は１枚を貼り、残り１枚を貼らずにクリップ等で貼付して下さい。

●サイズ:２．５ｃｍ×３．５ｃｍ

（２枚）

●申込６ヶ月以内

●正面、脱帽

●上三分身

●裏に氏名を記入　

　

　
大型特殊
大型
中型
普通
大型特殊（ｶﾀﾋﾞﾗ限定付）

　

       平成　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

　

受講者氏名　　　         　　　　　　　　　　　　㊞

東京労働局長登録教習機関

陸運労災防止協会東京都支部会殿

陸災防東京都支部会　処理欄

＊受　付　番　号 ＊修　了　証　番　号 ＊交　付　年　月　日 ＊備　　　　考